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            《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》政策解读

            • 2019-07-31 10:39:13
            • 来源: 市医疗保障局
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            一、为什么要修订《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》?

            近年来,我市根据国家、省有关文件精神,积极探索开展医保支付方式改革,2017年8月起实施家庭医生签约费医保支付方式,2018年1月起对医保住院医疗费用按病种分值付费方式结算,2018年6月起实施紧密型医联体医保医疗费用总额付费方式。随着医保支付方式的改革和发展,我市医保支付体系日趋完善,更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。

            为完善我市多元复合式的医保支付方式,确保社会医疗保险医疗费用结算工作的正常开展,有必要根据实际情况修订《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(以下简称《办法》)并组织实施。

            二、本次修订主要涉及哪些内容?

            (一)完善医保医疗费用结算体系

            《办法》明确了部门职责、医疗费用结算方式、结算标准核定方法、审核管理、结算管理、清算管理等内容,整合了住院医疗费用按病种分值付费、医保医联体医疗费用付费、家庭医生签约服务医保费用结算等新实施的医保医疗费用结算政策,构成我市医保住院、普通门(急)诊、门诊特定病种医疗费用结算政策体系的主要框架,进一步加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理。

            (二)关于医疗费用结算方式的说明

            为加强入住养老机构参保人员的医疗保障,鼓励养老机构内设的对内服务医疗机构纳入医保定点管理,支持医养结合工作的开展,《办法》明确:对参保人员在养老机构内设的对内服务医疗机构发生的符合规定的普通门(急)诊医疗费用按“医疗服务项目”方式结算。

            (三)将符合规定的术前检查检验费用纳入住院医疗费用

            为进一步减轻参保人医疗费用负担,根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办〔2017〕65号)中“参保人住院手术前在同一医疗机构的门诊必需检查费用可纳入当次按病种付费结算范围”的有关规定,《办法》明确参保人住院前10天(不含住院当天)内在同一定点医疗机构发生的与当次住院手术相关联的术前门诊必需检查检验费用纳入住院医疗费用结算。

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